Ишиас (ишиалгия, защемление седалищного нерва): симптомы, причины, диагностика и лечение

Седалищный нерв — самый крупный нерв организма. Он формируется из корешков L4–S3, проходит под большой ягодичной мышцей, дальше по задней поверхности бедра и ниже делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Раздражение или сдавление корешков/самого нерва вызывает:

• боль по ходу нерва (обычно одностороннюю);
• расстройства чувствительности (онемение, «мурашки», жжение);
• при выраженной компрессии — слабость отдельных мышечных групп и нарушения походки.

Наиболее частые причины

• Протрузия/грыжа межпозвонкового диска (L4–S1) — разрыв или выпячивание диска с раздражением корешка.
• Стеноз позвоночного канала, фасеточная гипертрофия, остеофиты.
• Синдром грушевидной мышцы — мышца в толще ягодичной области может сдавливать седалищный нерв.
• Опухоли/кисты, посттравматические изменения, рубцово-спаечные процессы.
• Беременность — смещение центра тяжести, повышение нагрузки на таз, гормональные изменения.
• После эндопротезирования тазобедренного сустава — редкое осложнение (повреждение нерва).

Факторы риска
Малоподвижность, длительное сидение, подъём тяжестей и «скрутки», резкие наклоны, переохлаждение, ожирение, курение, тяжёлый физический труд, ошибки техники в спорте и быту.

Как проявляется: типичные симптомы

• Боль в пояснице/ягодице с иррадиацией по задне-латеральной поверхности бедра к голени и стопе; хуже при кашле, чихании, натуживании.
• Парестезии: онемение, покалывание, жжение в «зонах» корешков L4–S1.
• Слабость отдельных мышц (например, разгибателей стопы), изменение походки.
• Односторонний характер боли — встречается чаще двусторонней.

«Красные флаги» (нужна срочная помощь): нарастающая слабость в ноге/стопе, онемение в зоне промежности («седло»), нарушение контроля мочеиспускания/дефекации, ночная нестерпимая боль, лихорадка, резкая потеря веса, свежая травма.

Дегенерация диска делает фиброзное кольцо менее прочным. При разрыве пульпозное ядро может смещаться в сторону позвоночного канала и компримировать нервный корешок, запускается воспалительная реакция — отсюда боль, парестезии и рефлекторный мышечный спазм. При синдроме грушевидной мышцы компрессия возникает вне канала — в области ягодицы.

Классификация по длительности

• Острая — до 4 недель.
• Подострая — 4–12 недель.
• Хроническая — более 12 недель.

Диагностика
Клиника и осмотр. Врач уточняет локализацию и характер боли, провокацию при движениях, проводит неврологический осмотр: сила, рефлексы, чувствительность, походка.
Тест Ласега. Подъём выпрямленной ноги лёжа вызывает боль по ходу нерва (положительный симптом).
Визуализация.

• МРТ поясничного отдела — метод выбора при подозрении на компрессию корешка, тяжёлом/прогрессирующем дефиците, подозрении на опухоль/инфекцию, а также при сохранении боли > 6–12 недель.
• Рентген — если нужно исключить перелом/грубую костную патологию (особенно у пожилых и после травмы).
• ЭНМГ — по показаниям для уточнения степени и уровня поражения.
• Лабораторно — при подозрении на инфекцию/системный процесс (ОАК, маркёры воспаления).

Дифференциальная диагностика: тазобедренный сустав (коксартроз), туннельные нейропатии, гинекологическая патология/объёмные процессы малого таза, полинейропатии, опоясывающий лишай, эпидуральный абсцесс, последствия инъекций в ягодицу.

1) Острый период

• Короткий щадящий режим 1–2 дня (избегать длительного постельного режима).
• НПВП/анальгетики в минимально эффективных дозах и сроках — по назначению врача.
• Миорелаксанты кратким курсом — при выраженном спазме.
• Короткий курс пероральных стероидов может снизить боль (по показаниям).
• Эпидуральные инъекции (местный анестетик/стероид) — рассматриваются при тяжёлой корешковой боли, эффект обычно краткосрочный и зависит от клинической ситуации.

2) Ранняя активизация и реабилитация

• ЛФК: нейромобилизация, растяжение задней линии, укрепление мышц кора и ягодичных, тренировка паттернов подъёма/наклона.
• Обучение эргономике: как сидеть, поднимать и переносить, менять позы в течение дня.
• Физиотерапия/мануальные техники — по показаниям, мягко и в сочетании с упражнениями.
• Иглорефлексотерапия, ЧЭНС — как дополнение (доказательная база неоднородна).

3) Хирургия
Показания: синдром конского хвоста, прогрессирующий неврологический дефицит, подтверждённая значимая компрессия с рефрактерной болью. После операции — обязательная пошаговая реабилитация.

Прогноз и рецидивы
Большинство пациентов улучшаются на консервативной программе. Сроки зависят от выраженности боли и длительности эпизода. Возможны повторные обострения — их риск снижается при нормализации веса, регулярной активности и коррекции техники движений/эргономики.

Профилактика

• Двигательная активность в переносимом объёме (аэробные нагрузки + силовая стабилизация 2–3 раза в неделю).
• Контроль массы тела, отказ от курения, нормализация сна.
• Эргономика рабочего места: поддержка поясничного лордоза, экран на уровне глаз, микропаузи каждые 40–60 минут.
• Техника подъёма: ближе к телу, из полуприседа, без «скруток».

Ишиас пройдёт сам?
У многих — да, при правильной нагрузке и лечении в течение недель. Но при «красных флагах» нужна срочная помощь.

Нужна ли МРТ всем подряд?
Нет. При типичном остром эпизоде без неврологического дефицита — не обязательно. Показания определяет врач.

Можно ли греть поясницу?
В первые сутки обычно лучше локальное охлаждение короткими сессиями; далее допускается мяглое тепло, ориентируясь на самочувствие.

Полезен постельный режим?
Только кратко (1–2 дня). Дальше — ранняя щадящая активизация ускоряет восстановление.

Всегда ли нужна операция?
Нет. Операция показана при дефиците/синдроме конского хвоста или рефрактерной боли с подтверждённой компрессией.