Ревматическая полимиалгия — симптомы и лечение

Ревматическая полимиалгия (polymyalgia rheumatica) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее преимущественно у людей старше 50 лет. Оно проявляется внезапной скованностью и болью в области плечевого и тазового пояса, сопровождается повышением температуры, слабостью, потерей веса и лабораторными признаками воспаления. Заболевание хорошо поддаётся лечению глюкокортикоидами, но требует длительного наблюдения у ревматолога.

Определение и общая характеристика

Ревматическая полимиалгия (РПМ) относится к системным воспалительным заболеваниям соединительной ткани. Её отличительная особенность — сочетание выраженных болей и утренней скованности в крупных проксимальных мышечных группах (плечи, бедра, шея) при отсутствии истинного мышечного поражения. При этом лабораторно фиксируется повышение СОЭ (РОЭ) и С-реактивного белка, что указывает на активное воспаление.
Чаще всего болезнь встречается у женщин (примерно в 2–3 раза чаще, чем у мужчин) в возрасте от 60 до 75 лет. Начало заболевания, как правило, острое — симптомы развиваются за считаные дни или недели. В отдельных случаях дебют напоминает грипп или простуду.

Точные причины возникновения РПМ до конца не установлены. Современные исследования подтверждают роль нескольких механизмов:

• Генетическая предрасположенность.

Установлена связь заболевания с носительством антигенов HLA-DR4 и HLA-DR1.
Эти генетические варианты чаще встречаются у пациентов с полимиалгией и гигантоклеточным артериитом.

• Иммунные нарушения.

Болезнь имеет аутоиммунный характер: собственные клетки иммунной системы ошибочно атакуют ткани околосуставных сумок и сухожилий, вызывая воспаление.

• Инфекционные триггеры.

Наблюдается связь с вирусными инфекциями — парвовирусом B19, микоплазмой, хламидией pneumoniae.
После эпидемий этих инфекций нередко отмечаются вспышки заболеваний в северных регионах.

• Климатические и внешние факторы.

РПМ чаще диагностируют в странах с холодным и влажным климатом.
Хроническое переохлаждение, стресс, малоподвижный образ жизни, дефицит витамина D и старение иммунной системы повышают риск болезни.

Заболевание обычно начинается внезапно. Пациенты нередко вспоминают точный день, когда «резко стало тяжело поднимать руки».
Основные проявления:

• интенсивные боли и ощущение скованности в плечах, шее, бёдрах, ягодицах;
• утренняя скованность более 1 часа;
• общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита и массы тела;
• субфебрильная температура (37,1–38 °C), иногда — фебрильная;
• боль усиливается ночью и после длительного покоя;
• трудности при вставании, подъёме рук, расчёсывании волос, надевании одежды;
• лёгкая депрессия и бессонница, связанные с хронической болью.

Иногда возникают вторичные симптомы: лёгкие отёки кистей, умеренные боли в коленях, запястьях, грудино-ключичных суставах. При сочетании с гигантоклеточным артериитом появляются головные боли, болезненность висков, нарушения зрения, боли при жевании.
Характерный признак — «феномен геля»: после сна или отдыха человек двигается очень медленно, «раскачиваясь», как будто мышцы стали вязкими.

Патогенез (механизм развития)

Ревматическая полимиалгия — типичный пример аутоиммунного воспаления. В результате активации Т-лимфоцитов и макрофагов происходит выброс цитокинов — интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-1β) и фактора некроза опухоли α. Эти вещества вызывают отёк синовиальных сумок, сухожилий и околосуставных тканей, но не поражают сами мышцы.
В крови отмечается повышение С-реактивного белка, СОЭ и фибриногена.
На уровне микрососудов формируется умеренный васкулит (воспаление сосудистой стенки), который объясняет частое сочетание полимиалгии с гигантоклеточным артериитом.
При хроническом течении может наблюдаться умеренная анемия воспаления.

Классификация и формы течения

Выделяют несколько клинических вариантов РПМ:

• Классическая форма.

Симметричные боли в плечевом и тазовом поясе, повышение СОЭ/СРБ, хороший ответ на глюкокортикоиды.

• Изолированная форма.

Отсутствует поражение артерий, жалобы ограничены болями и скованностью.

• Сочетанная форма с гигантоклеточным артериитом.

Добавляются головные боли, боли в висках, зрительные нарушения. Считается более тяжёлым вариантом.

• Торпидное течение.

Медленный ответ на терапию, частые рецидивы при снижении дозы гормонов.

• «Немой» вариант.

Боли минимальны, но выражены лабораторные признаки воспаления и усталость.

1. Клинические критерии.

• Возраст старше 50 лет;
• острое начало болей в плечевом и тазовом поясе;
• утренняя скованность > 60 минут;
• повышение СОЭ > 40 мм/ч или С-реактивного белка;
• отсутствие ревматоидного фактора и антител к АЦЦП;
• быстрый эффект от глюкокортикоидов (в течение 24–48 ч).

2. Лабораторные анализы.

• общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз;
• биохимия — повышение белков острой фазы, щёлочной фосфатазы;
• ревмопробы — отрицательный РФ и АЦЦП;
• при необходимости — тест на уровень интерлейкина-6.

3. Инструментальная диагностика.

• УЗИ суставов и плечевых сумок: поддельтовидный или трохантерный бурсит, теносиновит бицепса;
• МРТ — выявляет воспаление околосуставных структур;
• ПЭТ-КТ — при атипичном течении помогает обнаружить воспаление сосудов;
• Биопсия височной артерии — при подозрении на гигантоклеточный артериит.

Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом, полимиозитом, фибромиалгией, гипотиреозом, побочными эффектами статинов и онкологическими процессами.

Цель терапии — купировать воспаление, снять боль, восстановить двигательную активность и предотвратить рецидив.
1. Глюкокортикоидная терапия
Основной метод лечения.
Препараты: Преднизолон или Метилпреднизолон.

• Начальная доза Преднизолона — 12,5–25 мг в сутки (обычно 15 мг утром после еды).

При улучшении состояния дозу постепенно снижают каждые 3–4 недели на 1 мг, пока не достигнут минимальной поддерживающей (5–7,5 мг/сут). Средняя продолжительность лечения — от 12 до 24 месяцев.

• Метилпреднизолон назначают при сопутствующих заболеваниях ЖКТ или диабете.

Возможна схема внутримышечных инъекций: 40–80 мг 1 раз в 3–4 недели с постепенным снижением дозы.
Такая методика снижает риск побочных эффектов и улучшает переносимость терапии.

Внимание!!!

(Все дозы подбираются индивидуально и именно лечащим врачом. Указанные препараты - гормональные, побочного действия у них много и они при самолечении очень опасны)

Побочные эффекты глюкокортикоидов: повышение давления, увеличение массы тела, ломкость костей, бессонница, перепады настроения. Для профилактики назначаются кальций, витамин D, бисфосфонаты и контроль артериального давления.

2. Дополнительная медикаментозная терапия

• Метотрексат — 7,5–15 мг/неделю (при торпидном или рецидивирующем течении);
• Тоцилизумаб (Актемра) — при сочетании с гигантоклеточным артериитом или устойчивости к стероидам;
• НПВС — только при лёгких формах или для кратковременного снятия боли;
• Препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты — профилактика остеопороза;
• Психологическая поддержка и антидепрессанты при длительной боли и депрессии.

3. Физиотерапия и реабилитация
После купирования острых симптомов назначают:

• лечебную гимнастику (медленные движения плечами и бёдрами, растяжка, плавание);
• тёплые ванны и сухое тепло;
• массаж и мягкие техники мануальной терапии;
• постепенное увеличение физической активности.

Регулярные упражнения предотвращают мышечную атрофию и возвращают подвижность суставов.

Прогноз и течение заболевания

Прогноз при ревматической полимиалгии благоприятный: более 80 % пациентов достигают стойкой ремиссии. Однако у половины возможны рецидивы при слишком быстром снижении дозы глюкокортикоидов.

Рецидив проявляется повторным появлением утренней скованности, болей, повышением СОЭ и С-реактивного белка. В этом случае временно увеличивают дозу препарата, а затем вновь снижают её медленно.
При сочетании с гигантоклеточным артериитом прогноз осторожный: при несвоевременном лечении возможны нарушения зрения вплоть до слепоты, поэтому такие пациенты нуждаются в постоянном контроле.

Профилактика и образ жизни
Специфической профилактики заболевания нет, но риск рецидива можно снизить:

• избегать переохлаждения и стрессов;
• соблюдать режим сна и отдыха;
• ежедневно выполнять лёгкую гимнастику;
• контролировать вес и давление;
• регулярно проходить осмотры у ревматолога;
• не снижать дозу гормонов самостоятельно.

После отмены препаратов важно наблюдаться у врача каждые 2–3 месяца в течение года, а затем — каждые 6 месяцев.

Когда нужно обращаться к врачу
Немедленно обратитесь к специалисту, если:

• боль и скованность сохраняются более двух недель;
• затруднено поднятие рук, вставание со стула;
• температура держится без причины;
• возникла слабость, анемия, потеря веса;
• появились головные боли, боли в висках, ухудшение зрения.

Врач-ревматолог проведёт обследование, исключит другие болезни и подберёт безопасное лечение.

• В Уфе диагностику и лечение ревматической полимиалгии проводят специалисты Республиканской клиники, имеющие опыт работы с системными заболеваниями соединительной ткани.

Что такое ревматическая полимиалгия простыми словами?
Это воспаление околосуставных тканей в области плеч и бёдер, из-за которого человек ощущает боль и скованность, особенно по утрам.

Кто чаще болеет?
Женщины старше 50–60 лет, преимущественно проживающие в холодных регионах.

Можно ли вылечиться полностью?
Да. В большинстве случаев при правильном лечении наступает полная ремиссия без остаточных явлений.

Нужно ли принимать гормоны всю жизнь?
Нет. Глюкокортикоиды принимают курсом — обычно от 12 до 24 месяцев с постепенным снижением дозы под контролем врача.

Чем отличается от ревматоидного артрита?
При полимиалгии воспаляются не суставы, а окружающие их ткани, нет эрозий на рентгене, ревматоидный фактор отрицательный, а эффект от стероидов наступает очень быстро.

Помогает ли физиотерапия?
Да. После снятия воспаления назначаются лёгкие упражнения, плавание, тепловые процедуры — они ускоряют восстановление.

Может ли болезнь вернуться?
Иногда — при быстром снижении дозы гормонов или тяжёлых стрессах. Но повторные эпизоды обычно проходят быстрее, чем первый.