Бурсит коленного сустава: симптомы и лечение

Шишка появляется раньше, чем по-настоящему заболит сустав

Бурсит коленного сустава — это воспаление не хряща и не связок, а отдельной синовиальной сумки: тонкого мешочка со скользкой жидкостью, который в норме гасит трение между кожей, сухожилием и костью. Когда сумка раздражена, её стенка утолщается, а внутри скапливается экссудат — снаружи это выглядит как мягкая, обычно подвижная припухлость размером от двух до пяти сантиметров. Кожа над ней бывает тёплой и слегка покрасневшей, а сам сустав при этом часто сгибается и разгибается почти в полном объёме.

Именно в этом принципиальная разница с воспалением самого сустава: при синовите или артрите отекает и болит весь сустав целиком, объём движений заметно падает, а при бурсите страдает конкретная точка, и человек нередко способен присесть и пройти без выраженной хромоты — просто не выносит прямого давления на воспалённую сумку.

Где именно вздувается сумка и на что это похоже

У коленного сустава больше десятка синовиальных сумок, но на практике воспаляются почти всегда одни и те же четыре: препателлярная — перед надколенником, инфрапателлярная — чуть ниже него у связки, супрапателлярная — выше чашечки, и анзериновая — на внутренней стороне голени, ниже суставной щели. У каждой свой типичный портрет пациента и свой характер боли, и эти различия куда важнее для диагноза, чем сам факт «что-то распухло».

Подробный разбор ультразвуковой картины каждой сумки — тема отдельная, на приёме за него отвечает УЗИ-диагностика коленного сустава: она же чаще всего и подтверждает, какая именно сумка воспалена.

Препателлярный бурсит и бурсит гусиной лапки — две разные истории

Эти два диагноза путают чаще всего, хотя механизм у них противоположный. Препателлярный бурсит — история про давление: сумка перед надколенником страдает от прямого и долгого контакта колена с твёрдой поверхностью. Отсюда и профессиональный портрет пациента — плиточники, паркетчики, уборщицы, садоводы на грядках, верующие после многочасовых коленопреклонений. Боль здесь усиливается именно от стояния на коленях и почти не связана с ходьбой или бегом.

Бурсит гусиной лапки — история про тягу, а не про давление. Сумка лежит там, где к большеберцовой кости веером крепятся три сухожилия сгибателей бедра, и раздражается от повторяющегося трения этих сухожилий при сгибании-разгибании колена. Портрет пациента здесь другой: бегуны, резко нарастившие объём, люди с лишним весом и вальгусным «иксообразным» коленом, пациенты с уже существующим гонартрозом. Боль усиливается на лестнице, при вставании со стула и ночью, когда колени соприкасаются во сне, — а вот прямое давление на колено, в отличие от препателлярного варианта, переносится почти безболезненно.

Более редкие сумки тоже дают о себе знать

Инфрапателлярный бурсит встречается у волейболистов и любителей глубоких приседаний со штангой: сумка лежит ниже чашечки, у связки надколенника, и раздражается от резкого разгибания колена под нагрузкой. Супрапателлярная сумка устроена особо — она сообщается с полостью самого сустава, поэтому её воспаление почти всегда идёт рука об руку с обычным выпотом в суставе при артрозе или травме, и отделить одно от другого без УЗИ довольно сложно.

Практического смысла в этих различиях не меньше, чем в делении на препателлярный бурсит и бурсит гусиной лапки: от локализации сумки напрямую зависит, какие движения разгружать в первую очередь, а какие можно оставить без изменений.

Почему сумка воспаляется: трение, давление и инфекция

В большинстве случаев дело в механической перегрузке: сумка не рассчитана на постоянное давление или трение, и при регулярной нагрузке без пауз начинает вырабатывать больше жидкости, чем успевает всасывать обратно. Реже причина не в нагрузке, а в инфекции: бактерии попадают в сумку через ссадину, укол или трещину кожи прямо над ней, и тогда асептическое воспаление превращается в септическое — с совершенно другой тактикой лечения.

Есть и третья группа причин — системные заболевания, при которых сумка воспаляется не из-за внешнего трения, а из-за общего сбоя в организме: подагра с отложением кристаллов мочевой кислоты, ревматоидный артрит, реже другие ревматические болезни. В этих случаях бурсит колена обычно не единственная жалоба: параллельно беспокоят другие суставы, а на анализах крови видны характерные изменения.

На приёме риск удобно делить по профессии и увлечениям. Кровельщики, плиточники, сантехники и садоводы годами стоят на коленях. Бегуны и футболисты резко наращивают объём тренировок. Люди с лишним весом и уже изношенным суставом получают бурсит как осложнение артроза, а не как самостоятельную находку.

Как отличить бурсит от артроза, разрыва мениска и кисты Бейкера

Отличить бурсит от других частых причин боли в колене можно ещё до УЗИ, если внимательно сопоставить несколько признаков: где именно болит, какая по форме припухлость, есть ли покраснение и жар, бывают ли блокады и щелчки, есть ли утренняя скованность. По отдельности каждый признак обманчив, но вместе они дают достаточно точную картину.

Отдельно стоит развести бурсит и кисту Бейкера: киста растёт в подколенной ямке, сзади сустава, а не спереди или сбоку, и почти всегда связана с выпотом внутри самого сустава — например, на фоне гонартроза. Если картина неоднозначна, помогает УЗИ-диагностика суставов, а при подозрении именно на повреждение хряща или мениска — консультация по лечению разрыва мениска.

Что происходит на приёме и когда нужна пункция

При типичной картине диагноз ставится клинически: врач ощупывает сумку, оценивает подвижность припухлости относительно кожи и кости, проверяет объём движений в суставе и наличие покраснения. Первым визуализирующим методом почти всегда становится УЗИ — оно быстро показывает толщину стенки сумки, объём жидкости и отличает простое скопление от абсцесса, при этом не требует облучения и занимает несколько минут прямо на приёме.

МРТ при бурсите нужна нечасто — в основном когда картина нетипична, боль держится месяцами без ответа на лечение или нужно исключить сопутствующее повреждение связок и мениска. Правило простое: сначала УЗИ, и только при сохраняющихся сомнениях — МРТ. Пункция сумки нужна не всем: её делают, если жидкости много и она мешает движению, либо если есть подозрение на инфекцию — тогда пунктат сразу отправляют на посев. Записаться на приём к травматологу-ортопеду можно на все три адреса клиники; познакомиться с врачами заранее — на странице специалистов.

Гнойный бурсит: когда счёт идёт на часы

Септический бурсит — это воспаление сумки с присоединённой бактериальной инфекцией, и в отличие от обычного асептического варианта тянуть с обращением здесь опасно: за одни-двое суток инфекция может распространиться на окружающие мягкие ткани и дать целлюлит, а в тяжёлых случаях затронуть кость. Заподозрить его позволяют несколько чётких пороговых признаков.

Антибиотики при бурсите назначают не по факту красноты, а по результатам пунктата: сначала стартуют с эмпирической схемы, покрывающей самых частых возбудителей, затем корректируют препарат по итогам посева. Курс обычно занимает 10–14 дней, а первое заметное улучшение температуры наступает уже на вторые-третьи сутки — если этого не происходит, схему пересматривают, а не продолжают ждать.

«На приёме почти каждый второй с шишкой над коленом сначала спрашивает про онкологию. В девяти случаях из десяти это обычная воспалённая сумка, а не опухоль: она мягкая, смещаемая относительно кости, реагирует на нагрузку и на покой. Пугает форма, а не суть, и это стоит объяснить сразу, до УЗИ, чтобы человек не успел додумать себе самое страшное за пару бессонных ночей.»

Каюмов Айдар Рашитович врач-ортопед высшей категории, главный врач Республиканской клиники

Первые две-три недели: покой, холод и разгрузка колена

При лёгком асептическом бурсите лечение начинается без лекарств вообще. Главная задача — убрать именно то давление или трение, которое сумку раздражает: если дело в работе на коленях, на две-три недели переходят на защитные наколенники с плотным гелевым вкладышем и делают перерывы каждый час; если дело в беге, дистанцию урезают наполовину или временно заменяют плаванием и ездой на велосипеде.

Холод работает надёжнее большинства мазей: пакет со льдом через тонкое полотенце на 15–20 минут два-три раза в день заметно уменьшает и боль, и объём припухлости, особенно в первые трое суток. Тепло и распаривание в остром периоде, наоборот, усиливают приток жидкости к сумке и могут даже увеличить отёк — их откладывают до полного стихания острой фазы.

Наколенник или мягкий ортез уместен не всем и не всегда: он снимает давление на воспалённую сумку в быту и на смене, но затянутый слишком туго ухудшает отток и может даже навредить. По мере стихания боли от постоянного ношения переходят к обычной активности и укреплению мышц бедра — здесь помогают занятия по лечению коленного сустава с подобранной нагрузкой, а не самостоятельные догадки.

Пункция, уколы и когда без операции не обойтись

Если жидкости в сумке много и она заметно ограничивает движение, врач выполняет пункцию: тонкой иглой убирает избыток экссудата, что сразу снимает и давление, и часть боли. Эту же процедуру используют диагностически — оценить характер жидкости и при необходимости отправить её на посев. НПВП в таблетках или мазях уменьшают воспаление и боль на время лечения, но не заменяют разгрузку сумки и назначаются коротким курсом, с учётом противопоказаний со стороны желудка и сердечно-сосудистой системы.

Инъекция гормонального препарата в полость сумки при упорном асептическом бурсите снимает воспаление быстро, но применяется ограниченно и никогда — при малейшем подозрении на инфекцию: введение стероида в инфицированную сумку резко ухудшает течение септического процесса. Поэтому перед уколом почти всегда сначала делают пункцию и смотрят на характер жидкости.

До операции — иссечения хронически воспалённой сумки, бурсэктомии — доходит меньше десяти процентов пациентов: это те случаи, когда бурсит возвращается снова и снова, несмотря на смену нагрузки, наколенники и несколько курсов лечения, либо когда сформировался плотный кальцификат, который сам по себе давит на ткани. Восстановление после бурсэктомии занимает от двух до шести недель, и в подавляющем большинстве случаев рецидива на прооперированном месте больше не бывает.

Чего от лечения ждать не стоит

Честная картина требует нескольких оговорок, которые обычно не проговаривают заранее:

• Мгновенного исчезновения шишки не будет. Даже при правильном лечении припухлость сходит постепенно, за одну-три недели, а не за один-два дня.
• Мази и гели не заменяют разгрузку сумки. Они снимают часть боли, но если сохранить прежнее давление на колено, воспаление вернётся сразу после отмены.
• Прогревания и компрессы в остром периоде чаще вредят. Тепло усиливает приток жидкости к сумке и может увеличить отёк вместо того, чтобы его уменьшить.
• Повторные гормональные уколы истончают ткани вокруг сумки. Больше двух-трёх инъекций в год повышают риск разрыва связок и сухожилий рядом.
• Рецидив возможен, даже если всё сделано правильно. При сохранении той же профессиональной или спортивной нагрузки бурсит нередко возвращается в течение года.

Что в итоге

Бурсит коленного сустава почти всегда лечится без операции, если вовремя убрать то давление или трение, которое сумку раздражает, и не путать его с воспалением самого сустава или травмой мениска. Асептический бурсит и бурситы после перегрузки отвечают на покой, холод и смену нагрузки за две-три недели, а вот рост припухлости за сутки-двое и температура выше 38 °C — сигнал не ждать и не греть колено дома, а идти на пункцию в тот же день.

Если над коленом появилась шишка, которая не проходит больше недели, или к ней присоединились температура и покраснение, стоит показаться очно, а не подбирать мазь по отзывам в интернете: травматологи-ортопеды Республиканской клиники принимают в Уфе на ул. Кирова, 91 и ул. Мира, 16, в Стерлитамаке на ул. Строителей, 20 и в Бирске на ул. Интернациональной, 82/1 ежедневно с 8:00 до 20:00. Телефон для записи — +7 929 755 68 78. УЗИ сумки при необходимости делают в день обращения, без дополнительной записи.

Материал носит справочный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагностику и лечение назначает специалист.

Частые вопросы