Теносиновит де Кервена: почему болит запястье у основания большого пальца

Канал у основания большого пальца, а не всё запястье

Тыльная сторона запястья разделена на шесть отдельных каналов, и де Кервена задевает только первый из них. Воспаляются сухожильные влагалища первого тыльного канала запястья — узкий костно-фиброзный тоннель шириной около сантиметра, где скользят сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, и сухожилие короткого разгибателя большого пальца. Поэтому боль почти никогда не растекается по всему запястью: она держится в одной точке у самого основания большого пальца, будто там застряла заноза.

Логика пациента обычно такая: раз болит запястье, значит, дело в суставе или в нерве, как при туннельном синдроме. На деле картина другая. Сустав здесь ни при чём — воспаление живёт не в кости и не в хряще, а в тонкой синовиальной оболочке, которая окружает сухожилия и облегчает их скольжение. Когда оболочка отекает и утолщается, канал становится теснее, а каждое движение большого пальца превращается в трение сухожилия о стенки собственного футляра.

Название болезнь получила по фамилии швейцарского хирурга Фрица де Кервена, который в начале двадцатого века впервые описал это состояние у прачек и швей — женщин, чьи руки целый день выполняли одно и то же скручивающее движение запястьем. За сто с лишним лет суть не изменилась: канал воспаляется там, где повторяющееся движение большого пальца происходит чаще, чем ткань успевает восстановиться.

Боль, которая выдаёт себя жестом

Основной признак — боль у основания большого пальца, которая резко усиливается при хвате, отведении и повороте кисти. Пациенты почти никогда не могут показать её одним словом: вместо этого показывают жестом — сжимают кулак, отводят большой палец в сторону, поворачивают запястье, будто выжимают полотенце, и морщатся именно в этот момент. Врач по одному этому жесту нередко подозревает диагноз ещё до осмотра.

На приёме почти всегда всплывают одни и те же провоцирующие ситуации:

• Удержание смартфона одной рукой подолгу — большой палец при этом постоянно в отведении, а канал работает без пауз.
• Подъём и переноска ребёнка под мышки — движение почти всегда одно и то же: кисть отклоняется в сторону мизинца, большой палец разгибается под весом.
• Открывание банок и бутылок с тугой крышкой — резкое усилие приходится как раз на зону воспалённого канала.
• Работа с ножницами, отвёрткой, вязальными спицами и другими инструментами, где большой палец постоянно разогнут.

Боль редко возникает внезапно. Обычно она нарастает неделями: сначала ноет только после нагрузки и к вечеру, затем начинает мешать конкретным движениям, а на развёрнутой стадии не отпускает даже в покое и будит по ночам, если во сне кисть подворачивается в неудобное положение.

Отёк и щелчок сообщают о том же процессе

Помимо боли, у части пациентов заметна припухлость прямо над шиловидным отростком лучевой кости — небольшой валик мягких тканей, который виден при сравнении со здоровой рукой. Кожа над ним не краснеет и не горячая, в отличие от инфекционного воспаления: процесс идёт внутри футляра сухожилий, а не на поверхности.

Ещё один частый спутник — ощущение трения или щелчка при движении большого пальца, будто под кожей скользит шершавая нить. Это утолщённая синовиальная оболочка трётся о стенки канала при каждом сокращении сухожилия. У некоторых пациентов щелчок слышен окружающим, у большинства ощущается только самим человеком как неприятный скрип под пальцами врача при пальпации.

Тест Финкельштейна показывает воспалённое сухожилие, а не перелом

Тест Финкельштейна остаётся главным способом подтвердить диагноз на приёме — специального оборудования для него не нужно, а результат виден сразу. Пациент сгибает большой палец внутрь ладони и обхватывает его остальными пальцами в кулак, затем врач плавно отклоняет кисть в сторону мизинца. Резкая боль по лучевому краю запястья в этот момент — положительный результат.

Существует и более мягкий вариант той же пробы — тест Эйхгофа, который врач использует, если классический тест Финкельштейна даёт сомнительный результат. Оба теста и пальпацию сводят в общую картину так:

Пробу должен выполнять врач, а не сам пациент дома: резкое насильственное отведение при уже воспалённом канале способно на день-два усилить боль, а самостоятельная интерпретация нередко путает де Кервена с артрозом сустава у основания пальца, где провокация будет совсем иной.

Рентген, УЗИ и МРТ при типичной картине не нужны: диагноз ставится клинически, по жалобам и результату теста. К визуализации обращаются в нетипичных случаях — при травме в анамнезе, подозрении на артроз сустава большого пальца или боли, которая не поддаётся лечению месяцами. Первым шагом при сомнениях идёт УЗИ сухожильных влагалищ — оно показывает утолщение оболочки и отёк без облучения, а МРТ используют реже, только когда УЗИ не даёт ясной картины. Записаться можно на УЗИ-диагностику суставов вместе с приёмом ортопеда — результат обсуждают в тот же день.

Три диагноза с похожей болью — и у каждого свой сценарий

Боль у основания большого пальца дают минимум три разных состояния, и лечение у них разное — де Кервена, артроз запястно-пястного сустава большого пальца и синдром запястного канала. Спутать их легко: зона жалоб пересекается, но точка максимальной боли, провокация и ответ на лечение отличаются достаточно, чтобы развести диагнозы уже на одном приёме.

Разница принципиальная и в тактике. Артроз лечат разгрузкой сустава и, при выраженном разрушении хряща, обсуждают операцию на самом суставе; де Кервена — разгрузкой канала и противовоспалительной терапией; синдром запястного канала — разгрузкой срединного нерва, и здесь ортез накладывают уже на другую зону запястья. Спутанный диагноз означает не то лечение и потерянное время.

Подробнее о том, чем онемение при синдроме запястного канала отличается от боли при де Кервена и как его лечат отдельно, — в материале о туннельном синдроме.

Почему после родов запястье болит чаще

У молодых мам теносиновит де Кервена — один из самых частых поводов обратиться к ортопеду в первый год после родов, настолько, что в литературе за ним закрепилось название «запястье матери». Причин сразу несколько: гормональные изменения задерживают жидкость в тканях и делают сухожильные влагалища более отёчными, а новый стереотип движения — подхват ребёнка под мышки десятки раз в день — нагружает именно первый канал запястья.

Отдельно влияет кормление: чтобы удержать голову и вес ребёнка одной рукой, запястье часто отклоняется в сторону мизинца — в том самом положении, которое воспроизводит тест Финкельштейна. Повторённое по несколько часов в день, это движение и запускает воспаление у женщин, которые до родов с запястьем проблем не знали.

Несколько простых изменений в том, как держать ребёнка, ощутимо снижают нагрузку на канал:

• Поднимать ребёнка, подкладывая под него всю ладонь и предплечье, а не захватывая подмышки одними пальцами с отставленным большим пальцем.
• При кормлении класть предплечье на подушку, чтобы держать вес ребёнка мышцами руки, а не удержанием запястья в отклонённом положении.
• Менять руку, которой держите ребёнка при кормлении и укачивании, вместо того чтобы каждый раз нагружать одну и ту же сторону.

Повторные движения запускают то же воспаление

Помимо послеродового периода, теносиновит де Кервена регулярно встречается у людей, чья работа или увлечение требует однообразного разгибания и отведения большого пальца. Микротравмы копятся в футляре сухожилий так же, как перегрузка копится в любой другой ткани: пока нагрузка привычная, восстановление успевает за разрушением, а когда объём резко растёт, воспаление появляется за несколько недель.

Чаще других на приём с этим диагнозом приходят:

• Музыканты, играющие на струнных и клавишных инструментах, — большой палец у них постоянно в разгибании и отведении.
• Грумеры и парикмахеры, которые часами держат ножницы в одном и том же хвате.
• Работники с гаджетами и клавиатурой — печать и пролистывание экрана большим пальцем воспроизводят провоцирующее движение сотни раз в день.
• Любители фитнеса с гантелями и тренажёрами, где хват заставляет большой палец постоянно работать на отведение.

Само по себе не опасно, но откладывать лечение невыгодно

Теносиновит де Кервена сам по себе не опасен — он не разрушает сустав, не повреждает нерв необратимо и не приводит к инвалидности, если лечение начато вовремя. Тревога, с которой пациенты нередко приходят на приём, обычно связана именно с этим страхом.

Цена промедления не в самой болезни, а в том, как долго человек её терпит. Хронический процесс, который тянется годами без лечения, приводит к стойкому утолщению сухожильного влагалища, ограничивает движения большого пальца в быту и повышает шанс, что в итоге понадобится именно операция, а не ортез и гель.

«На приёме чаще всего слышу: «Может, само пройдёт?» Иногда правда проходит — при лёгкой перегрузке и вовремя данном отдыхе. Но если боль держится дольше трёх-четырёх недель, шанс, что она уйдёт сама, невелик: тянуть смысла нет — чем раньше начали разгрузку канала, тем короче весь путь до выздоровления.»

Каюмов Айдар Рашитович врач-ортопед высшей категории, главный врач Республиканской клиники

Первые недели: снять нагрузку, а не перетерпеть

Первая линия лечения — покой канала через ортез, а не попытка перетерпеть боль на старой нагрузке. Ортез фиксирует запястье и основание большого пальца, оставляя свободными только два последних сустава пальца, чтобы можно было пользоваться рукой в быту. В остром периоде его носят практически постоянно, снимая только для гигиены, — обычно 2–3 недели, затем переходят на ношение при нагрузке.

Частая ошибка — снять ортез, как только стало полегче, и вернуться к прежним движениям. Воспалённая ткань к этому моменту ещё не восстановилась полностью, и нагрузка на непривычно ослабленный канал быстро возвращает боль на прежний уровень. Вторая частая ошибка — неверно подобранный размер: слишком свободный ортез не фиксирует палец, слишком тугой пережимает кровоток и сам становится источником дискомфорта.

Подробнее о том, как в клинике выстраивают лечение суставов без операции, когда это позволяет диагноз, — в отдельном материале.

НПВС и холод помогают пережить острый период

Нестероидные противовоспалительные средства — гели с диклофенаком или кетопрофеном, а при выраженной боли таблетированные формы коротким курсом — снимают воспаление и облегчают первые недели, пока ортез разгружает канал. Назначает их и определяет длительность курса врач: у препаратов этой группы есть противопоказания со стороны желудка, почек и сердечно-сосудистой системы.

Холод действует не хуже, а иногда и мягче: лёд через тонкую ткань на область шиловидного отростка по 10–15 минут несколько раз в день заметно снимает отёк и боль без системной нагрузки на организм. Согревающие мази и компрессы в остром периоде, наоборот, усиливают отёк и работают против лечения, а не на него.

Инъекция: быстрый эффект с ограничением по числу

Инъекция кортикостероида в просвет канала — самый быстрый способ снять воспаление, когда ортез и НПВС за 4–6 недель не дали достаточного результата. Препарат вводят точно в синовиальное влагалище, в идеале под контролем УЗИ, чтобы не попасть в само сухожилие. Эффект нередко ощущается уже на второй-третий день.

У метода есть разумный предел. Повторные инъекции в одну и ту же зону ослабляют сухожилие и повышают риск его разрыва, поэтому в год их делают не больше двух-трёх, а если после второй инъекции облегчение не наступает или держится совсем недолго, разговор переходит к операции. Одна прицельная инъекция даёт стойкую ремиссию у большинства пациентов, обратившихся в первые месяцы болезни.

Когда без операции не обойтись

До операции доходят пациенты, у которых полноценное консервативное лечение — ортез, НПВС и одна-две инъекции — честно продолжалось несколько месяцев и не сняло боль. Хирург рассекает крышу первого тыльного канала, освобождая сухожилиям пространство для движения без трения; вмешательство короткое и проводится амбулаторно.

Восстановление после операции обычно укладывается в две-четыре недели: несколько дней лёгкая фиксация, затем постепенное возвращение к обычным движениям и через две-три недели — к прежней нагрузке. Риски типичные для операций на кисти: повреждение мелкой кожной ветви лучевого нерва с зоной онемения, чувствительный рубец и, редко, неполное освобождение канала с сохранением части симптомов.

Если собрать весь путь лечения в одну последовательность, она выглядит так:

Упражнения возвращают палец к работе

Упражнения подключают не в остром периоде, а когда боль в покое стихла и осталась только при нагрузке — иначе растяжка воспалённого сухожилия действует как повторная провокация теста Финкельштейна и только усиливает отёк.

Начинают с мягкой растяжки: большой палец аккуратно прижимают к ладони и плавно отклоняют кисть в сторону мизинца, удерживая 15–20 секунд без резкой боли, три-четыре повторения. Дальше добавляют изометрию — лёгкое напряжение мышц большого пальца без движения в суставе, чтобы укрепить сухожилие, пока оно ещё уязвимо. Границу боли держат на уровне не выше 3 баллов из 10: если больнее, повтор откладывают на день.

Через две-три недели переходят к упражнениям с сопротивлением резиновой лентой и постепенно возвращают бытовые и рабочие движения, наращивая объём не больше чем на 10–20 % в неделю. Резкие рывки и попытки «расходить» боль на этом этапе работают против восстановления — сухожилие любит постепенность, а не героизм.

Подобрать безопасную последовательность упражнений и проверить технику можно на занятиях лечебной гимнастикой, а тейп поверх ортеза в переходный период — кинезиотейпирование — помогает продолжать бытовые дела с меньшей нагрузкой на канал. Хорошо сочетается с лечебным массажем предплечья: расслабленные мышцы-разгибатели меньше тянут воспалённый канал.

Чего от лечения ждать не стоит

Раздел, который обычно не пишут, но без него картина будет нечестной. Несколько вещей стоит знать заранее:

• Полное обезболивание без ортеза почти невозможно. Гели и таблетки снимают часть боли, но без разгрузки канала воспаление возвращается сразу после отмены препарата.
• Инъекция — не окончательное решение. Она снимает воспаление на время, а если провоцирующее движение осталось прежним, боль возвращается через месяцы.
• Симптомы не проходят линейно. После рабочего дня с нагрузкой возможен временный откат — это не признак неудачного лечения, а обычное течение восстановления сухожилия.
• Операция не гарантирует нулевой риск. Даже при аккуратной технике возможны онемение в зоне рубца и, реже, неполное освобождение канала.

Отдельно стоит сказать: у части пациентов, особенно при сохранении провоцирующей нагрузки — тот же хват гаджета, та же переноска ребёнка, — боль возвращается в течение года после лечения. Это не провал терапии, а следствие того, что причина перегрузки никуда не делась.

Что в итоге

Боль у основания большого пальца почти всегда объясняется не переломом и не артрозом, а перегруженным сухожильным каналом, который воспалился от повторяющегося движения. Пока это движение не изменено — хват телефона, подъём ребёнка, постановка руки на инструменте, — ни ортез, ни инъекция не дадут устойчивого результата в одиночку. Хорошая новость в том, что у подавляющего большинства пациентов канал успокаивается на консервативном лечении, а к операции обращаются в исключительных случаях.

Если боль у основания большого пальца держится дольше двух-трёх недель или тест Финкельштейна даёт чёткий положительный результат, есть смысл прийти на очный осмотр, а не ждать, что пройдёт само: травматологи-ортопеды Республиканской клиники принимают в Уфе на ул. Кирова, 91 и ул. Мира, 16, в Стерлитамаке на ул. Строителей, 20 и в Бирске на ул. Интернациональной, 82/1 ежедневно с 8:00 до 20:00. Телефон для записи — +7 929 755 68 78. Познакомиться с врачами можно на странице специалистов клиники.

Материал носит справочный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагностику и лечение назначает специалист.

Частые вопросы