Остеопороз: почему первым симптомом становится перелом

Автор: Каюмов Айдар Рашитович, врач-ортопед высшей категории, главный врач Республиканской клиники
Дата: 24 августа 2026 г.

Остеопороз — это системное заболевание скелета, при котором минеральная плотность кости снижается, а её внутренняя структура разрежается: разрушение опережает костеобразование, и кость ломается при нагрузке, которую здоровый скелет переносит без последствий. Диагноз подтверждает денситометрия: остеопороз — это T-score −2,5 и ниже. Риск перелома на десять лет вперёд считают по шкале FRAX, лечение идёт непрерывно 3–5 лет, а схему подбирает врач.

Направление на денситометрию даёт травматолог-ортопед, эндокринолог или терапевт, но после перелома маршрут почти всегда начинается с ортопеда: сначала лечат сломанную кость, потом разбираются, почему она сломалась. В Республиканской клинике травматологи-ортопеды принимают в Уфе на ул. Кирова, 91 и ул. Мира, 16, в Стерлитамаке на ул. Строителей, 20 и в Бирске на ул. Интернациональной, 82/1, ежедневно с 8:00 до 20:00.

Остеопороз обнаруживают задним числом: первым проявлением болезни обычно становится перелом, а не боль. Разрежение костной ткани идёт годами, медленно и бесшумно, потому что в самой кости нет болевых окончаний, которые реагировали бы на потерю плотности. Человек живёт с показателем −3,0 по денситометрии, ничего особенного не чувствует, а потом оступается на льду у подъезда и получает перелом шейки бедра.

Ключевое слово в этой истории — «низкоэнергетический». Так называют перелом, случившийся при нагрузке, которая здоровую кость сломать не в состоянии: падение с высоты собственного роста, неловкий поворот с сумкой, попытка поднять внука на руки, сильный кашель, резкий наклон за обувью. Если взрослый человек ломает кость в таких обстоятельствах, это не случайность и не «неудачно упал». Это диагноз, который пока никто не поставил.

Три локализации встречаются чаще остальных, и последствия у них разные. Понимание этих различий объясняет, почему врачи так настойчиво возвращаются к теме плотности кости даже у пациента, который пришёл всего лишь с болью в запястье.

Перелом лучевой кости у женщины 55–60 лет — самый частый повод, по которому стоило бы проверить плотность кости, и одновременно самый частый пропущенный повод. Гипс снимают, движения восстанавливают, а причину не ищут. В нашей практике после сращения перелома пациента отправляют не только на восстановительное лечение, но и на денситометрию, потому что работа с последствиями переломов без оценки прочности кости — это лечение половины проблемы.

Плотность кости измеряют не в абсолютных цифрах, а в отклонениях от нормы молодого здорового человека. Этот показатель называется T-score и измеряется в стандартных отклонениях: сколько «шагов» вниз от пикового уровня прошла ваша кость. Пик костной массы приходится примерно на 25–30 лет, после чего начинается медленное снижение — у всех без исключения. Вопрос только в темпе и в том, где человек оказывается к семидесяти годам.

С остеопенией связано главное недопонимание. Пациенты слышат «у вас пока не остеопороз» и уходят успокоенными, хотя по абсолютному числу переломов группа с остеопенией даёт их больше, чем группа с остеопорозом, — просто потому, что людей с промежуточными значениями в разы больше. Отсюда простой вывод: цифра T-score сама по себе не решает, нужно лечение или нет. Решает она вместе с возрастом, ростом, весом, семейной историей и уже перенесёнными переломами.

Кость — не мёртвая опора, а живая ткань, которая постоянно перестраивается. Клетки-остеокласты растворяют старые участки, а остеобласты закладывают на их месте новые. За год таким образом обновляется примерно десятая часть скелета. Пока обе бригады работают в одном темпе, прочность сохраняется. При остеопорозе равновесие ломается: разрушение идёт быстрее, чем восстановление, и в костных балках появляются пустоты.

Полезная бытовая аналогия — несущая конструкция дома. Внешние стены на первый взгляд целы, но часть внутренних опор вынули, а новых не поставили. Конструкция стоит, пока нагрузка привычная, и складывается при неожиданном толчке. Именно поэтому кость при остеопорозе не деформируется постепенно, а ломается разом, и человек до этого момента не ощущает ничего, что заставило бы обратиться к врачу.

Разбалансировать эту систему может многое: падение уровня эстрогенов после менопаузы, возрастное снижение синтеза витамина D в коже, малоподвижность, дефицит белка и кальция в питании, курение, регулярный алкоголь, ряд лекарств и хронических болезней. У большинства пациентов сходятся сразу три-четыре фактора, и вклад каждого по отдельности выглядит небольшим — а результат получается заметным.

Эстрогены сдерживают активность остеокластов, поэтому первые пять-семь лет после менопаузы кость теряет по 2–3 % плотности в год — это самый быстрый период потерь за всю жизнь. Дальше темп снижается примерно до 0,5–1 % ежегодно, но упущенное за эти годы уже не возвращается само. Отсюда и берётся типичный портрет пациентки: 55–65 лет, ранняя или обычная менопауза, невысокий вес, переломы у матери в старости.

Мужчин остеопороз тоже касается, просто позже и по другим причинам. Пикового уровня костной массы у них больше, резкого гормонального обрыва нет, поэтому типичный дебют сдвигается к 70 годам. Зато прогноз после перелома шейки бедра у мужчин статистически хуже, а обследуют их значительно реже: до сих пор существует представление, будто это «женская болезнь». В нашей практике доля мужчин среди пациентов с подтверждённым остеопорозом — примерно один из пяти.

Перелом позвонка при остеопорозе редко выглядит как перелом. В классическом варианте это резкая боль в середине спины после наклона или подъёма внука на руки, которая держится несколько недель и постепенно стихает. Но чаще позвонок оседает вообще без заметного события, и единственным следом остаются два признака: человек стал ниже и начал сутулиться. Снижение роста на 3 см и больше по сравнению с молодостью — весомый аргумент в пользу состоявшихся компрессионных переломов.

Отличить мышечную боль от боли сломанного позвонка на глаз сложнее, чем кажется. Мышечно-тоническая боль разлитая, меняется от положения тела, уходит после разминки и тепла. Вертеброгенная боль при свежем компрессионном переломе точечная, усиливается при осевой нагрузке — когда человек садится или встаёт, — и почти не реагирует на массаж. Разобраться в этом помогает осмотр с измерением роста и пальпацией остистых отростков; подробный разбор маршрута при таких жалобах есть в материале о том, с чего начинать при боли в шее и пояснице.

Порядок обследования при подозрении на компрессионный перелом простой и начинается с доступного. Сначала рентген грудного и поясничного отдела в двух проекциях, поскольку именно он показывает высоту тел позвонков. Параллельно врач нередко назначает УЗИ — мягких тканей, суставов, паравертебральной области, — чтобы исключить другие источники боли, а МРТ подключают отдельно и по показаниям: она нужна, когда надо понять, свежий перелом или старый, и не скрывается ли за ним что-то иное.

У части пациентов кость теряет плотность не от возраста, а из-за другой болезни или из-за лекарства. Такой вариант называют вторичным остеопорозом, и распознать его принципиально важно: пока не устранена причина, любое лечение будет работать вполсилы. Заподозрить вторичный характер помогают три вещи — молодой возраст пациента, неожиданно низкие цифры плотности и несоответствие между тяжестью находки и образом жизни.

Отдельная тема — гормональная терапия по поводу воспалительных болезней. Пациент, который годами принимает глюкокортикоиды, попадает в группу риска независимо от пола и возраста, и профилактику здесь начинают одновременно с самими гормонами, а не после первого перелома. То же касается антигормональной терапии в онкологии: онкологи об этом обычно помнят, но пациенту стоит уточнить вопрос самому.

Обычный снимок для диагностики остеопороза почти бесполезен: рентген показывает разрежение кости, когда потеряно уже около трети костной массы. К этому моменту диагноз ставится и без техники — по случившемуся перелому. Плотность измеряют двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, сокращённо DXA: аппарат сравнивает поглощение двух пучков излучения в поясничных позвонках и шейке бедра и считает минеральную плотность в граммах на квадратный сантиметр.

Процедура выглядит скучно, и это её достоинство. Человек лежит на кушетке одетым 10–15 минут, над ним движется рамка, ничего не колет и не давит. Доза излучения ниже, чем при обычной рентгенографии грудной клетки, и сопоставима с естественным фоном за пару дней, поэтому исследование спокойно повторяют для контроля лечения. Специальной подготовки нет; единственное условие — не проходить DXA сразу после исследований с контрастом и препаратов кальция в день процедуры.

Денситометрия не заменяет остальное обследование, а дополняет его. При боли в суставах и спине на приёме сначала используют УЗИ суставов — метод доступный, без облучения и с результатом сразу, а при необходимости добавляют МРТ. Состояние структур вокруг позвоночника уточняет УЗИ позвоночного столба, при жалобах на бедро — УЗИ тазобедренного сустава. Такой порядок экономит время: значительная часть болей в спине у пациентов 60+ оказывается связана не с плотностью кости, а с мышцами и суставами.

FRAX — это калькулятор, который по клиническим данным оценивает вероятность перелома в следующие десять лет. В него вводят возраст, пол, рост и вес, наличие перенесённых переломов, перелом бедра у родителей, курение, приём глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичные причины и алкоголь. Результат — два числа в процентах: риск основных остеопоротических переломов и отдельно риск перелома шейки бедра.

Практическая ценность в том, что FRAX работает и без денситометрии, а значит, доступен там, где аппарата DXA нет. Именно поэтому калькулятор так удобен для первичного приёма: он показывает, кого надо отправить на измерение плотности в первую очередь. Если же данные денситометрии есть, их добавляют в расчёт, и точность заметно растёт.

Классический пример, который объясняет смысл этой шкалы. Две женщины с одинаковым T-score −2,2: одной 52 года, у неё нормальный вес и никаких переломов в семье; другой 74 года, вес 49 кг, мать сломала бедро в старости, сама она год принимала гормоны по поводу воспалительной болезни. Плотность кости у них одна, а десятилетний риск перелома различается в несколько раз, и лечение нужно только второй. Цифра без контекста в этой болезни не работает никогда.

Самое устойчивое заблуждение звучит так: «мне назначили кальций, значит, остеопороз я лечу». Кальций и витамин D — это условия, при которых работает лечение, а не само лечение. Без них любые препараты для кости теряют эффективность, но и в одиночку они риск перелома почти не меняют. Разница примерно как между цементом и строителем: материал нужен, однако сам себя в стену он не уложит.

Ориентиры по количествам простые и давно устоявшиеся. Суточное поступление кальция для взрослого в группе риска — около 1000–1200 мг, причём предпочтительно из еды: 100 г твёрдого сыра дают примерно 800–900 мг, стакан кефира — около 240 мг, порция творога — порядка 150 мг. Витамин D обычно назначают в дозе 800–2000 МЕ в сутки с целевым уровнем 25(OH)D в крови выше 30 нг/мл. Конкретные цифры и форму препарата подбирает врач по анализам, потому что при болезнях почек и нарушениях обмена кальция дозы меняются.

Две частые ошибки стоит назвать прямо. Первая — принимать кальций «на всякий случай» большими дозами: излишек не укрепляет кость, зато повышает риск камней в почках. Вторая — глотать витамин D по советам из интернета в дозировках, рассчитанных на лечение тяжёлого дефицита, без единого анализа. Разумный порядок обратный: сначала уровень 25(OH)D в крови, потом доза, потом контроль через два-три месяца.

Остеопороз — хроническая болезнь, и терапия рассчитана не на курс, а на 3–5 лет непрерывного приёма, иногда дольше. Препараты первой линии тормозят разрушение кости, а часть современных средств стимулирует костеобразование; выбор зависит от плотности, наличия переломов и сопутствующих болезней и остаётся за эндокринологом или ревматологом. Ортопед в этой схеме отвечает за перелом, восстановление функции и снижение риска падений.

Приверженность лечению — самая слабая точка. Через год после назначения терапию продолжает примерно половина пациентов, и главная причина проста: ничего не болит, эффект не ощущается, таблетка кажется лишней. Между тем плотность кости меняется медленно, и первый контроль DXA имеет смысл делать не раньше чем через год-два — раньше прибор просто не отличит реальный сдвиг от погрешности измерения.

Отдельно предупреждают о самовольной отмене. Для некоторых препаратов прекращение приёма без замены сопровождается ускоренной потерей набранного, вплоть до возврата к исходным цифрам за год-полтора. Поэтому «лекарственные каникулы» — плановое решение врача после нескольких лет терапии, а не самостоятельный шаг пациента, у которого закончилась упаковка. Стоматологический осмотр перед началом лечения тоже входит в стандартный порядок и лишним не бывает.

Кость отвечает на механическое напряжение: там, где мышца тянет сильнее, плотность выше. Отсюда рабочая формула — нагрузка с собственным весом плюс умеренные отягощения плюс тренировка равновесия. Ходьба по 30–40 минут в день, силовые упражнения два-три раза в неделю и ежедневные пять минут на баланс дают больше, чем любые добавки; программу под конкретный позвоночник подбирают на занятиях лечебной гимнастикой.

Не менее важен список того, чего делать не стоит при подтверждённом остеопорозе позвоночника. Глубокие наклоны вперёд с прямыми ногами и скручивания сжимают передние отделы тел позвонков — именно этот механизм ломает их в быту. Прыжки, резкие рывковые движения, подъём тяжестей с полу на вытянутых руках, интенсивная мануальная терапия и агрессивный массаж спины при низкой плотности кости тоже уходят из плана. Плавание и велотренажёр полезны для мышц и сердца, но саму кость нагружают слабо, поэтому силовую часть они не заменяют.

Перелом при остеопорозе — это всегда сумма двух вещей: хрупкой кости и падения. На плотность влияют месяцами, а на вероятность падения можно повлиять за один вечер, обойдя квартиру взглядом человека, который ищет опасные места. Перечислим то, что чаще всего оказывается причиной падения у пациентов старше 65 лет:

• Скользящие коврики и провода на полу в коридоре — самая частая причина домашних падений, устраняется за десять минут.
• Тёмный путь от кровати до туалета: ночник или датчик движения снимает значительную часть ночных падений.
• Ванная без поручня и без нескользящего коврика — место, где падение приходится на бок и заканчивается шейкой бедра.
• Домашние тапочки без задника: на них наступают, спотыкаются и теряют равновесие на ровном месте.
• Непроверенное годами зрение и препараты со снотворным или гипотензивным эффектом — обсуждать с врачом, а не отменять самому.

Проверка зрения и ревизия домашней аптечки в этом списке недооценены. Пациент, который принимает мочегонное и снотворное, встаёт ночью с давлением ниже привычного и в полудрёме — сочетание, приводящее к падению чаще, чем любая скользкая плитка. Пересматривать такие назначения самостоятельно нельзя, а обсудить с лечащим врачом стоит обязательно.

Остеопороз ведут несколько специалистов, и путаница в ролях стоит пациенту месяцев. Медикаментозную терапию подбирает и контролирует эндокринолог, иногда ревматолог: они оценивают гормональный фон, вторичные причины, выбирают препарат и следят за безопасностью. Травматолог-ортопед берёт на себя переломы, их последствия, восстановление функции и оценку риска падений. Реабилитолог и инструктор лечебной гимнастики отвечают за нагрузку.

Республиканская клиника — ортопедическая, и границы своей зоны здесь обозначают честно: подбор и титрование препаратов от остеопороза ведёт профильный специалист, а травматологи-ортопеды решают ортопедические задачи — сросшийся перелом, боль в спине после компрессии позвонка, объём движений, безопасная нагрузка, стельки и ортезы. Познакомиться со специалистами можно на странице врачей клиники, адреса и режим работы филиалов — в разделе контактов.

Повод прийти на осмотр, не дожидаясь перелома, выглядит так: рост уменьшился на 3 см и больше, появилась сутулость, спина болит после бытового усилия, уже был перелом при небольшой травме после 50 лет, в семье ломали шейку бедра, есть длительный приём глюкокортикоидов. Схожая логика описана в материале о том, какие пять признаков говорят, что пора к ортопеду-травматологу.

Ожидания при остеопорозе часто расходятся с реальностью, и лучше знать об этом до начала терапии, а не через год. Несколько честных ограничений:

• Плотность кости не вернётся к показателям молодости. Реальная цель — прибавка нескольких процентов и снижение риска перелома, а не «новая кость».
• Кальций и витамин D по отдельности риск перелома почти не снижают. Они делают возможной работу основного препарата, но не заменяют его.
• Улучшение нельзя почувствовать. Ни боль, ни самочувствие не подскажут, работает лечение или нет, — об этом говорит только контрольная денситометрия.
• Перелом позвонка не «вылечивается упражнениями». Осевшая высота тела позвонка не восстанавливается, задача гимнастики — стабилизировать спину и снизить риск следующего перелома.
• Хондропротекторы, сосудистые препараты и «средства для суставов» на плотность кости не влияют: это разные ткани и разные механизмы.

Ещё один момент, о котором говорят прямо. Даже при добросовестном лечении часть переломов происходит: терапия снижает их вероятность существенно, но не до нуля, и один перелом за годы наблюдения не означает, что препарат подобран неверно. Точно так же результат сильно зависит от того, удалось ли изменить бытовые вещи — питание, нагрузку, освещение в квартире, состав домашней аптечки. Медикаменты в одиночку компенсируют не всё.

Остеопороз — редкий случай болезни, которая до первого перелома ничем себя не выдаёт и при этом хорошо поддаётся управлению. Логика простая: сначала понять, в какой точке находится кость, — денситометрия и расчёт риска; потом закрыть дефициты кальция и витамина D; потом принимать основной препарат не курсом, а годами; и параллельно сделать так, чтобы падать было негде. Каждый пункт по отдельности выглядит скромно, вместе они меняют прогноз радикально.

Если после 50 лет уже был перелом при небольшой травме, если рост уменьшился или спина заболела после бытового усилия, разумнее прийти на осмотр, чем ждать следующего эпизода: травматологи-ортопеды Республиканской клиники принимают в Уфе на ул. Кирова, 91 и ул. Мира, 16, в Стерлитамаке на ул. Строителей, 20 и в Бирске на ул. Интернациональной, 82/1 ежедневно с 8:00 до 20:00. Телефон для записи — +7 929 755 68 78. УЗИ суставов и мягких тканей выполняют на первичном приёме, направление на денситометрию врач выдаёт в тот же визит.